Niedostępna pomoc dla młodych pacjentów w kryzysie

NIK o opiece psychiatrycznej i psychologicznej dla dzieci i młodzieży w Wielkopolsce

Opieka psychologiczna, terapeutyczna i psychiatryczna dla dzieci i młodzieży w woj. wielkopolskim była niewystarczająca w stosunku do potrzeb. Brakowało doświadczonych specjalistów, a wsparcie oferowane przez skontrolowane podmioty sprowadzało się głównie do wydawania orzeczeń i opinii w oparciu o przeprowadzone diagnozy. Problemem były fatalne warunki lokalowe, niedostępność szkół i poradni dla osób z niepełnosprawnościami oraz brak zabezpieczenia dokumentacji z badań przed nieuprawnionym dostępem. Pomimo starań Marszałka Województwa Wielkopolskiego oddział psychiatryczny dla dzieci i młodzieży w gnieźnieńskim szpitalu został zamknięty. Nie pomogło utworzenie takiego oddziału w innym podmiocie: nie miał on bowiem odpowiedniego doświadczenia i zmagał się z poważnymi problemami kadrowymi. Szpitale nie radziły sobie z dużą liczbą dzieci wymagających leczenia psychiatrycznego: część z nich umieszczano na szpitalnych korytarzach, część na oddziałach dla dorosłych, a pozostałe dzieci odsyłano do innych placówek. Istotne nieprawidłowości ujawnione przez NIK dotyczą nieprzestrzegania zasad wymaganych przepisami przy stosowaniu przymusu bezpośredniego. W dwóch skontrolowanych szpitalach przebywali pacjenci, którym przedłużano hospitalizację nie ze względu na wskazania medyczne, ale problemy prawne z określeniem miejsca, do którego dziecko ma trafić po wyjściu ze szpitala. Przedłużająca się hospitalizacja źle wpływała na stan psychiczny młodych pacjentów.

W I kwartale 2023 r. Delegatura NIK w Poznaniu zakończyła kontrolę doraźną, w trakcie której sprawdzała dostępność i zakres opieki psychiatrycznej i psychologicznej dla dzieci i młodzieży w województwie wielkopolskim. Kontrolę przeprowadzono w dwóch poradniach psychologiczno-pedagogicznych, dwóch szkołach - jednej podstawowej i jednej ponadpodstawowej, w czterech podmiotach leczniczych prowadzących trzy ośrodki środowiskowej pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży, dwóch centrach zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży oraz dwóch oddziałach psychiatrycznych poznańskich szpitali.

Najważniejsze ustalenia kontroli

• przymus bezpośredni z naruszeniem prawa - jedno z ustaleń kontroli dotyczyło nieprzestrzegania zasad obowiązujących przy stosowaniu środków przymusu bezpośredniego, czyli działań stosowanych wbrew woli osób z zaburzeniami psychicznymi. Przymus bezpośredni stosowano wobec pacjentów niemal wyłącznie w formie unieruchomienia. W Szpitalu Klinicznym im. K. Jonschera badane sprawy dotyczyły m.in. przypadków unieruchomień trwających nieprzerwanie przez co najmniej 100 godzin. Wśród nich w połowie przypadków przymus bezpośredni trwał od 160 do 1413 godzin (63 dni). Pacjenci ci spędzili w unieruchomieniu od 70% do 99% czasu hospitalizacji, a unieruchomienie stosowane było wielokrotnie. Przy stosowaniu przymusu bezpośredniego w szpitalu działano nielegalnie, tj. przedłużano te środki na kolejne okresy bez osobistego zbadania pacjenta przez lekarza oraz unieruchamiano pacjenta na korytarzu oddziału bez osłonięcia go parawanem, co ograniczało prawo pacjenta do poszanowania jego godności i intymności. W obu kontrolowanych szpitalach przymus bezpośredni był przedłużany przez lekarzy, którzy nie byli psychiatrami, więc nie mieli do tego formalnych uprawnień. W związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami Delegatura NIK w Poznaniu przekazała do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej zawiadomienie o przewinieniu zawodowym lekarzy stosujących przymus bezpośredni niezgodnie z przepisami oraz zawiadomienie do prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa przez pięcioro lekarzy udzielających świadczeń medycznych. Zawiadomienie do prokuratury dotyczy czynu, o którym mowa w art. 160 § 2 Kodeksu karnego, polegającego na narażeniu pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez jedenastokrotne przedłużanie unieruchomienia pacjenta bez jego osobistego przebadania.
• problem dzieci nieodebranych – w dwóch skontrolowanych szpitalach przebywali pacjenci, w przypadku których przedłużająca się hospitalizacja nie wynikała ze wskazań medycznych, ale z problemów prawnych dotyczących określenia miejsca, do którego pacjent miał trafić po wypisie. Personel szpitali musiał prowadzić ustalenia z ośrodkami pomocy społecznej i sądami. W jednym ze skontrolowanych szpitali co najmniej czterech pacjentów hospitalizowano po ustaniu wskazań do kontynuowania hospitalizacji.  Z tego powodu jeden z pobytów wydłużył się o 3 miesiące, co oznacza, że pacjent przebywał w szpitalach w sumie ponad rok.
• brak doświadczonych psychologów i psychoterapeutów w szkołach – kontrola NIK wykazała problemy z dostępnością tych specjalistów w obydwu objętych kontrolą szkołach (podstawowej i ponadpodstawowej). W liceum kontrolerzy NIK stwierdzili dużą rotację zatrudnienia wśród psychologów, dla których skala i waga problemów, zwłaszcza jeśli chodzi o zachowania uczniów o charakterze suicydalnym – były zbyt dużym obciążeniem emocjonalnym. Natomiast w szkole podstawowej okresowo brakowało psychologa szkolnego, co zmuszało uczniów do szukania wsparcia poza placówką. W obu szkołach dużym problemem był niski poziom zatrudnienia terapeutów. Innym niepokojącym sygnałem był brak efektywnej współpracy szkół z poradniami psychologiczno-pedagogicznymi. Dzieci i młodzież najczęściej korzystały z pomocy psychologiczno-pedagogicznej ze względu na zalecenia poradni w szkole podstawowej. Często uczniowie sami zgłaszali się po pomoc, która w najtrudniejszych przypadkach miała charakter interwencji kryzysowej (w szkole ponadpodstawowej). Obie szkoły miały problemy z wdrożeniem zaleceń poradni wskazanych w orzeczeniach i opiniach, ponieważ nie umiały dostosować treści edukacyjnej do możliwości ucznia.
• długi czas oczekiwania na pomoc psychologiczną – liczba specjalistów świadczących w poradniach pomoc dla dzieci, młodzieży, ich rodziców i nauczycieli była nieproporcjonalnie mała w stosunku do liczby szkół funkcjonujących na terenie działania skontrolowanych poradni psychologiczno-pedagogicznych oraz do liczby uczniów w tych placówkach. Odpowiednio, na 65 i 69 placówek oświatowych i 19,2 tys. i 12,7 tys. uczęszczających do nich uczniów przypadało siedmiu i sześciu psychologów, siedmiu i trzech pedagogów i jeden logopeda (w tym w przypadku jednej poradni pracujący na ½ etatu). Psychoterapeutów nie zatrudniano w ogóle. Działalność poradni sprowadzała się głównie do wydawania orzeczeń i opinii na podstawie diagnoz przeprowadzonych u młodych pacjentów. W ponad połowie badanych spraw cała procedura - od złożenia wniosku o objęcie pomocą do uzyskania opinii lub orzeczenia - trwała ponad 61 dni, a w skrajnych przypadkach (około 5% badanych spraw) przekroczyła 201 dni.
• bariery architektoniczne i ograniczenia lokalowe – dostępność pomocy psychologiczno-pedagogicznej świadczonej w obu kontrolowanych szkołach była ograniczona dla osób z niepełnosprawnością ruchową. W przypadku jednej z poradni (Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 5 w Poznaniu) poruszające się na wózku dziecko do budynku musieli wnosić rodzice z pomocą personelu. Zdarzało się, że pomocy psychologiczno-pedagogicznej udzielano dzieciom i młodzieży z niepełnosprawnością ruchową na parkingu pod oknami poradni, ponieważ nie było możliwości wniesienia pacjenta do budynku. Ponadto poradnia nie miała niezależnego wejścia. Nie zapewniono też wygłuszenia, w związku z czym rozmowy prowadzone w gabinetach były słyszalne w poczekalni. Poza tym w poczekali nie było naturalnego światła i okien, co uniemożliwiało wietrzenie pomieszczenia. Naruszeniem prawa był też brak zabezpieczenia danych podlegających szczególnej ochronie. W jednym przypadku dane uczniów przechowywano poza poradnią w pomieszczeniu internatu szkolnego, które było dostępne dla osób postronnych (zamknięto je dopiero w trakcie kontroli NIK). W związku z powyższym Izba przygotowuje zawiadomienie do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych dotyczące naruszenia ochrony danych osobowych.
• problemy nowo powstałych ośrodków środowiskowej opieki psychologiczno-pedagogicznej –  dużym problemem było niskie zatrudnienie doświadczonych specjalistów, zwłaszcza certyfikowanych psychoterapeutów. Z 14 psychoterapeutów zatrudnionych w ośrodkach certyfikat psychoterapeuty miał tylko jeden. Ponadto dla nowych pacjentów dostępność opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej była znacznie ograniczona. Aż 90% pacjentów stanowiły osoby w trakcie terapii. Ponadto ośrodki środowiskowej opieki psychologiczno-pedagogicznej zgłaszały problemy z rozliczaniem umów z Oddziałem Wojewódzkim NFZ. Ośrodki te zwracały uwagę na ciągłe zmiany i niepewność co do sposobów finansowania oraz rozliczania kontraktowanych świadczeń. Otrzymane środki pozwalały na sfinansowanie podstawowych kosztów finansowania świadczeń, nie wystarczały natomiast na zakup odpowiedniej ilości testów psychologicznych, materiałów eksploatacyjnych czy sfinansowanie wyższych kosztów eksploatacyjnych.
• znikoma dostępność podmiotów leczniczych – Oddział NFZ podejmował działania na rzecz wprowadzenia nowego modelu opieki psychiatrycznej w Wielkopolsce, tj. wdrożenie trzech poziomów referencyjnych^[1] określonych w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych. W części konkursów – w opinii NFZ ze względu na braki kadrowe - nie zgłosił się jednak żaden podmiot. W wyniku przeprowadzanych w latach 2020-2022 konkursów i przekształceń dotychczas obowiązujących umów, na terenie Wielkopolski otwarto 16 ośrodków realizujących świadczenia na I poziomie referencyjnym oraz 12 centrów zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Wśród nich funkcjonowały trzy oddziały dzienne. Większość ośrodków I i II poziomu referencyjnego była położona w tych samych miastach. Ośrodki oddalone były od siebie o 30 do nawet 100 km, co stanowiło poważne ograniczenie dostępności leczenia. Dodatkowym utrudnieniem był fakt, że przy żadnym z trzech oddziałów dziennych nie działał hostel. Dostępność leczenia według modelu trzech poziomów referencyjnych była zatem na terenie Wielkopolski znikoma. W konsekwencji młodzi pacjenci korzystali również z poradni zdrowia psychicznego dla dorosłych. W latach 2020-2022 liczba osób niepełnoletnich korzystających ze świadczeń zdrowotnych w takich placówkach wzrosła dwukrotnie, tj. z ok. 15,5 tys. osób w 2020 r. do ponad 31,2 tys. osób w 2022 r. (do 30 listopada).
• ograniczona dostępność i duże zapotrzebowanie na leczenie w Szpitalu Klinicznym - w latach 2020-2022 w Szpitalu Klinicznym im. K. Jonschera 95% pacjentów (1603) przyjętych zostało w trybie nagłym, czyli bez konieczności oczekiwania w kolejce. Czas oczekiwania na rozpoczęcie planowanego udzielenia świadczenia wynosił do 262 dni. Zapotrzebowanie na opiekę psychiatryczną dla młodych pacjentów przekraczało możliwości oddziałów dla dzieci i młodzieży. W efekcie 11% pacjentów niepełnoletnich hospitalizowano na oddziałach dla dorosłych, a w oddziałach dla dzieci łóżka z pacjentami umieszczane były także na korytarzach. Jedynie w roku 2020, tj. w początkowym okresie epidemii COVID-19, gdy w Szpitalu wstrzymywano przyjęcia na oddziały, wykorzystanie łóżek nie przekraczało 100%. Powszechnie stosowane umieszczanie łóżek (dostawek) na korytarzach nie tylko było niezgodne z prawem, ale też nie zapewniało pacjentom poszanowania ich intymności i godności. Zdarzały się dni, kiedy niemal ¼ łóżek (11) znajdowała się na korytarzach obu funkcjonujących w szpitalu oddziałów psychiatrycznych dzieci i młodzieży. Ze względu na brak miejsc pacjenci byli często odsyłani do innych placówek. Poza tym kontrolerzy NIK ustalili, że oddziały psychiatryczne były przepełnione, brakowało miejsca na terapie i rozmowy z pacjentami. Ze względu na nieodpowiednie warunki pracy pięciu lekarzy wypowiedziało umowy o pracę. Ciągłość opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży zapewniono poprzez podwyżki wynagrodzeń dla personelu oraz obietnicę zmiany organizacji świadczenia opieki psychiatrycznej w szpitalu.
• zamknięcie oddziału psychiatrycznego dla dzieci i młodzieży w Gnieźnie – działania Marszałka Województwa Wielkopolskiego na rzecz utrzymania oddziału okazały się nieskuteczne i w sierpniu 2022 r., mimo dużego zapotrzebowania na opiekę psychiatryczną dla dzieci i młodzieży, zamknięto ostatni taki oddział w Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych „Dziekanka” im. Aleksandra Piotrowskiego w Gnieźnie. Przyczyną były problemy z zatrudnieniem lekarzy psychiatrów. Utworzenia oddziału czy poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży nie zaplanowano także w nowo budowanym samorządowym szpitalu pediatrycznym w Poznaniu.
• problematyczna organizacja nowego oddziału psychiatrycznego – rozwiązaniem dla niskiej dostępności opieki psychiatrycznej w Wielkopolsce miało być utworzenie oddziału psychiatrycznego dla dzieci i młodzieży w Centrum Medycznym HCP Sp. z o.o. Jednak podmiot ten nie miał doświadczenia w opiece psychiatrycznej dla dzieci i zmagał się z poważnymi problemami kadrowymi. Ze względu na brak lekarzy w Szpitalu HCP, od początku obowiązywania umowy zawartej z Wielkopolskim Oddziałem Wojewódzkim NFZ, tj. od lipca do grudnia 2022 r., w placówce nie działała poradnia dla dzieci. Szpital nie poinformował NFZ o tej sytuacji. Co prawda szpital nie uzyskiwał w związku z tym środków za świadczone usługi, co nie zmienia faktu, że pacjenci nie mogli w tym czasie korzystać ze świadczeń poradni. WOW NFZ dopiero w toku kontroli NIK zwrócił się do szpitala o wyjaśnienie sytuacji i wezwał do natychmiastowej realizacji umowy. Taka sytuacja trwała przez prawie pół roku, co - biorąc pod uwagę niewielką liczbę poradni psychiatrycznych – znacznie obniżało dostępność tych usług dla młodych ludzi. Ponieważ w Szpitalu HCP nie funkcjonowała izba przyjęć dla dzieci i młodzieży, pacjenci byli zmuszeni do korzystania z izby przyjęć innego poznańskiego szpitala. To tam pacjentów kwalifikowano do hospitalizacji, ustalano im wstępny plan leczenia i farmakoterapii, po czym przewożono do szpitala HCP. Sytuacja ta dotyczyła również pacjentów, którzy mieli skierowanie do szpitala. Konieczność przemieszczania się młodych pacjentów pomiędzy szpitalami miała zły wpływ na ich stan psychiczny, choćby z uwagi na zbędne przedłużanie – i tak stresującego dla dziecka – procesu przyjęcia do szpitala.

Braki kadrowe wśród lekarzy zatrudnionych w Oddziale Psychiatrii Dzieci i Młodzieży były przyczyną innych nieprawidłowości: zdarzyło się, że lekarze oddziału nie zlecili pacjentom leków, a dostęp rodziców i opiekunów do informacji o stanie zdrowia ich dzieci był ograniczony. Do Rzecznika Praw Pacjenta spływały skargi rodziców dotyczące braku możliwości skontaktowania się z jakimkolwiek lekarzem dziecięcego oddziału psychiatrycznego w celu uzyskania informacji o stanie zdrowia ich dziecka. Co więcej, sam Rzecznik Praw Pacjenta, wyjaśniając skargę, miał problem z odnalezieniem lekarzy na Oddziale.

Wnioski NIK

• do szkół i poradni psychologiczno-pedagogicznych o:
  • rzetelne ewidencjonowanie danych o uczniach z orzeczeniami i opiniami w systemach informatycznych szkoły;
  • objęcie uczniów z orzeczeniami o potrzebie kształcenia specjalnego wszystkimi zalecanymi przez poradnię formami pomocy w szkole;
  • terminowe wydawanie przez poradnie psychologiczno-pedagogiczne orzeczeń i opinii;
  • zapewnienie dostępności pomocy psychologiczno-pedagogicznej dla osób z niepełnosprawnością ruchową;
  • zapewnienie niezbędnej ochrony danych osobowych, znajdujących się w dokumentach wytworzonych w toku merytorycznej działalności poradni.
• do ośrodków środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży o:
  • zapewnienie świadczenia usług w budynku dostosowanym do potrzeb osób z niepełnosprawnością ruchową.
• do centrów zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży oraz oddziałów psychiatrycznych w ośrodkach m.in. o:
  • zatrudnianie lekarzy o wymaganych specjalnościach i w wymaganym wymiarze oraz zapewnianie możliwości rozliczania stanu zatrudnienia;
  • przeprowadzanie superwizji dla personelu oddziału dziennego w wymaganej liczbie i częstotliwości.
• do oddziałów psychiatrycznych m.in. o:
  • przeprowadzanie osobistego badania pacjenta przez lekarza psychiatrę przed przedłużeniem po raz trzeci i kolejny przymusu bezpośredniego wobec pacjenta;
  • zachowanie wymaganego przepisami odstępu czasu pomiędzy kolejnymi badaniami osoby, wobec której zastosowano przymus bezpośredni w formie unieruchomienia, a także rzetelne prowadzenie kart stosowania przymusu bezpośredniego;
  • zapewnienie pacjentom warunków hospitalizacji, w których respektowane są ich prawa do intymności i godności;
  • opracowywanie indywidualnych planów rehabilitacyjnych dla każdego z pacjentów;
  • zapewnienie pacjentom dostępu do zorganizowanych form aktywności usprawniających ich adaptację społeczną w dni wolne od pracy;
  • zapewnienie rzetelnego rozliczania czasu pracy przez pracowników szpitala;
  • funkcjonowanie izby przyjęć dla dzieci i młodzieży w wymaganym zakresie i umożliwienie pacjentom umawiania hospitalizacji na podstawie skierowań bezpośrednio w podmiocie leczniczym z pominięciem innych podmiotów;
  • zatrudnianie lekarzy o wymaganych specjalnościach i w wymaganym wymiarze oraz zapewnianie możliwości rozliczania stanu zatrudnienia.

[1] I poziom referencyjny, czyli ten najbliższy pacjentowi, stanowią poradnie świadczące opiekę psychologiczną i psychoterapeutyczną.

II poziom referencyjny to przede wszystkim opieka psychiatryczna w poradniach specjalistycznych, do których młodzi pacjenci są kierowani w sytuacji, gdy pomoc oferowana na pierwszym poziomie zabezpieczenia okazuje się niewystarczająca.

III poziom referencyjny ma zastosowanie w przypadku, gdy pierwsze dwa poziomy okażą się niewystarczające. Pomoc na trzecim poziomie zabezpieczenia świadczona jest w ramach hospitalizacji w oddziale psychiatrycznym.