Szpitale kliniczne - łączące działalność leczniczą z dydaktyczną i naukową - pełnią istotną rolę w systemie ochrony zdrowia. Są kluczowym elementem zdrowotnego zabezpieczenia obywateli: wykonują ponad 25 proc. usług medycznych w Polsce, w tym aż 75 proc. usług wysokospecjalistycznych.
Potencjał szpitali klinicznych powinien być w większym stopniu wykorzystany. Brakuje jednak rozwiązań dedykowanych specjalnie szpitalom klinicznym, które uwzględniałyby ich specyficzny charakter, wynikający z łączenia kilku równorzędnych funkcji: leczniczej, dydaktycznej i naukowej oraz ich szczególną rolę w zapewnieniu bezpieczeństwa zdrowotnego Polaków. Obowiązujące przepisy utrudniają zachowanie partnerskich stosunków pomiędzy uczelniami medycznymi a szpitalami klinicznymi. Formalnie zagwarantowana prawna i finansowa odrębność szpitali klinicznych, w rzeczywistości jest ograniczana.
Kondycja
Sytuacja ekonomiczna skontrolowanych szpitali klinicznych była bardzo zróżnicowana: od braku problemów do sytuacji grożącej upadkiem. W opinii NIK tak duże zróżnicowanie kondycji ekonomicznej szpitali wskazuje na znaczenie prawidłowego zarządzania tymi placówkami.
Szpitale kliniczne generują blisko 1/3 zobowiązań wymagalnych wszystkich zakładów opieki zdrowotnej. Zadłużenie na koniec 2014 r. odnotowano w ponad połowie szpitali (28 z 41). W dobrej kondycji finansowej były zaledwie cztery szpitale spośród 12 skontrolowanych. NIK zauważa także, że na koniec 2014 r. tylko 12 jednostek, czyli niespełna 30 proc., generowało aż 96,5 proc. zadłużenia wszystkich szpitali klinicznych (554 351 tys. zł).
Część szpitali rzeczywiście znajduje się w bardzo złej sytuacji ekonomicznej, zagrażającej nawet dalszemu funkcjonowaniu. Istnieją jednak również szpitale niezadłużone, które na bieżąco regulują swoje zobowiązania. Jako pozytywny przykład raport NIK wskazuje m.in. Szpital im. Barlickiego w Łodzi.
Pieniądze
Szpitale kliniczne są kosztowniejsze w utrzymaniu niż niekliniczne, bo poza działalnością leczniczą na ich terenie prowadzone są badania i działalność naukowa, m.in. kosztowne szkolenie studentów. Droższy jest zazwyczaj także - z uwagi na posiadane, wysokie kwalifikacje - lekarz zatrudniony w szpitalu klinicznym, więc wykonywane przez niego zabiegi czy badania także kosztują szpital więcej (do ich rzeczywistej ceny wlicza się także wynagrodzenie personelu). Jednak płatnik, czyli NFZ, tych różnic nie uwzględnia, płacąc za poszczególne świadczenia taką samą kwotę, jak w szpitalu nieklinicznym. Różnicę powinna pokrywać uczelnia, m.in. tytułem udostępniania jednostek szpitala na zajęcia dydaktyczne i badawcze, tak by umowa z uczelnią medyczną nie generowała strat dla szpitala. Tak się jednak nie dzieje. Natomiast Minister Zdrowia, dokonując podziału środków na dydaktykę kliniczną z pominięciem rzetelnego rozeznania potrzeb szpitali klinicznych, faktycznie usankcjonował przerzucanie kosztów dydaktyki na szpitale.
NIK zauważa, że do tej pory nie powstała rzetelna analiza kosztów dydaktyki klinicznej ponoszonych przez szpitale kliniczne, uwzględniająca udział najlepszych fachowców i użycie najnowocześniejszej aparatury. Inspiracja do opracowania takiej wyceny nie płynie jednak z żadnej z zainteresowanych grup: ani od dyrektorów szpitali, ani od rektorów uczelni, ani z NFZ. Może to rodzić podejrzenia, co do rzeczywistych oczekiwań zainteresowanych. Tym bardziej, że niezmienny pozostaje wciąż stan prawny, który pozwala na wzajemnie zatrudnianie się pracowników uczelni i szpitali, co prowadzi nierzadko do sytuacji, w której ta sama osoba jest jednocześnie podwładnym i przełożonym.
Działalność naukowa
Konsekwentnie nieuregulowany pozostaje także sposób pozyskiwania przez szpitale funduszy na działalność naukową. W 10 skontrolowanych szpitalach klinicznych nie prowadzono własnej działalności naukowej oraz projektów badawczych, związanych z wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia, chociaż powinno to stanowić istotny cel działalności szpitala klinicznego. Przepisy nie wskazują jednak źródeł finansowania takiej działalności. Szpitale nie mogą same występować o środki finansowe na działalność naukową - mogą je pozyskiwać wyłącznie za pośrednictwem uczelni. W efekcie działalność naukową na terenie szpitali prowadzą jedynie uczelnie, a szpitale są jedynie bazą (sprzęt, personel, pacjenci) dla badań prowadzonych przez beneficjentów grantów naukowych (głównie uczelni medycznych).
Jednocześnie silny związek szpitali klinicznych ze światem nauki widać w sytuacjach niekoniecznie dla szpitali korzystnych. Większość lekarzy zatrudnionych w kontrolowanych szpitalach na podstawie umowy o pracę, posiadała jednocześnie status nauczyciela akademickiego, który uprawnia do stosowania zadaniowego czasu pracy. Utrudnia to zapewnienie nieprzerwanej opieki lekarskiej pacjentom oraz powoduje istotne problemy z zastosowaniem wobec tych osób harmonogramów pracy (wymaganych przez NFZ), jak również przepisów dotyczących pełnienia dyżurów medycznych.
Badania kliniczne
NIK zwraca uwagę, że liczba badań klinicznych w Polsce spada, a dodatkowo zaledwie ułamek tej liczby stanowią badania niekomercyjne. W latach 2011-2014 (do 30 września) zarejestrowano 1657 badań klinicznych produktów leczniczych, w tym tylko 19 badań prowadzonych przez sponsorów niekomercyjnych. Oba te zjawiska są niekorzystne dla pacjentów.
W latach 2013 - 2014 Ministerstwo Zdrowia odstąpiło od prac nad projektem ustawy o badaniach klinicznych produktów leczniczych i produktów leczniczych weterynaryjnych, z uwagi na trwające wówczas końcowe prace nad przepisami europejskimi. NIK wskazuje jednak, że prace w organach europejskich mogą się przedłużać, a to nie powinno być wystarczającym uzasadnieniem braku regulacji krajowych. Luka taka utrudnia bowiem postęp w medycynie, nie sprzyja poprawie jakości ochrony zdrowia, ani rozwojowi nauk medycznych.
NIK z satysfakcją przyjmuje przyjęcie przez większość placówek nowych wytycznych, regulujących zasady prowadzenia badań klinicznych na terenie szpitali, zgodnie ze wskazaniami pokontrolnymi Izby z lat 2010-2011. Jedna z najważniejszych regulacji dotyczy utrzymania równowagi na linii przeprowadzający badanie - szpital. W obecnej kontroli w większości szpitali kontrolerzy nie stwierdzili już nieprawidłowości w sposobie realizacji badań klinicznych, w tym przede wszystkim dotyczących zasad podziału budżetu pomiędzy zespołem badawczym a szpitalem oraz zasad wyceny opłacalności badania klinicznego dla szpitala.
NIK wskazuje jednak, że wciąż jeszcze nie we wszystkich przypadkach zawierane są umowy trójstronne, dlatego Izba konsekwentnie przypomina o konieczności przykładania najwyższej uwagi do przejrzystego formułowania umów i zasad podziału dochodów z badań klinicznych, szczególnie w przypadkach badań finansowanych przez firmy prywatne, a prowadzonych na publicznym majątku. Nieprawidłowości w realizacji badań klinicznych, które stwierdzono w czterech szpitalach, dotyczyły także m.in. wykonywania badań komercyjnych podczas etatowych godzin pracy oraz niekorzystnych dla szpitali kalkulacji kosztów badania.
Przeszkody
Szczególnie niepokojącym zjawiskiem jest to, że szpitale kliniczne, nawet te nieliczne, które bilansują swoją działalność i nie mają kłopotów finansowych, napotykają istotne systemowe przeszkody w efektywnym funkcjonowaniu.
Minister Zdrowia słabo wspiera szpitale kliniczne: nie zakończył np. prac nad opracowaniem mechanizmów funkcjonowania szpitali klinicznych, uwzględniających ich szczególną rolę w systemie ochrony zdrowia, wynikającą z prowadzenia, poza leczeniem pacjentów, również działalności dydaktycznej i naukowej. Brakuje przepisów określających rolę, jaką mają spełniać szpitale kliniczne w systemie ochrony zdrowia oraz adekwatnych zasad i źródeł ich finansowania. Dominującą rolę pełni więc uczelnia medyczna, co pociąga za sobą określone, najczęściej niekorzystne dla szpitali konsekwencje, jak chociażby kłopoty z uregulowaniem statusu aktywów trwałych (budynki i grunty). Wbrew przepisom większość kontrolowanych szpitali klinicznych (10 na 12) nie została prawidłowo wyposażona przez uczelnie medyczne w grunty i budynki w formie nieodpłatnego użytkowania. Tymczasem uregulowanie kwestii majątku trwałego jest niezbędne do wykonywania zadań statutowych przez szpitale kliniczne; bez tego nie mogą np. starać się o granty europejskie na badania naukowe.
Wnioski
Mając na uwadze potrzebę lepszego wykorzystania potencjału szpitali klinicznych, a także efektywność gospodarowania środkami finansowymi oraz majątkiem tej kluczowej dla systemu ochrony zdrowia grupy podmiotów, NIK wnioskuje o uwzględnianie w ramach zmian systemowych, specyfiki szpitali klinicznych, m.in. poprzez stworzenie odpowiednich instrumentów finansowania ich działalności medycznej, dydaktycznej i naukowej oraz inwestycyjnej.
W ocenie NIK wskazane jest także:
- przeprowadzenie kompleksowej analizy funkcjonowania szpitali klinicznych oraz analizy faktycznych relacji szpitali klinicznych z uczelniami medycznymi, mając na uwadze m.in. koszty dydaktyki klinicznej, wyposażenie w majątek i prowadzenie badań naukowych, w celu zidentyfikowania barier dla efektywnego funkcjonowania tych jednostek;
- uregulowanie kwestii, wspólnie z właściwymi uczelniami medycznymi, wyposażenia szpitali klinicznych w majątek trwały.
