NIK wskazuje, iż przebudowa systemu ochrony zdrowia powinna prowadzić do konkurowania placówek o środki publiczne w oparciu o jakość i efekty świadczonych usług. Dopiero wówczas możliwe będzie zaniechanie złej praktyki, kiedy to atrakcyjnie wycenione świadczenie - a nie rzeczywiste potrzeby pacjentów - decyduje o tym, na czym koncentruje się szpital, zabiegający o środki w NFZ.
Do dnia 30 kwietnia 2014 r. przekształceniami organizacyjno-prawnymi objęto łącznie 174 szpitale. NIK sprawdziła 20 szpitali przekształconych w spółki kapitałowe. W toku kontroli uzyskano także informacje od dodatkowych 54 szpitali - spółek, które w 2013 r. miały podpisane kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia. W przypadku 38 samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej przekształconych w spółki kapitałowe, samorządy całkowicie zbyły posiadane akcje lub udziały.
Ustalenia kontroli NIK wskazują, że zmiana formy organizacyjno-prawnej placówek i utworzenie szpitali - spółek kapitałowych w miejsce samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SP ZOZ) nie spowodowała dotychczas istotnych zmian ani w sposobie zarządzania, ani w zakresie, liczbie i dostępności świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych: nie poprawiła trwale sytuacji finansowej szpitali, ani dostępu do usług medycznych dla pacjentów.
Usługi
Po przekształceniu szpitali w spółki kapitałowe nie uległy istotnej zmianie liczba i zakres wykonywanych świadczeń zdrowotnych. Liczba udzielanych świadczeń i wykonywanych badań diagnostycznych nadal zależna była jedynie od limitów określonych w kontraktach zawieranych przez szpitale z NFZ, a jakiekolwiek likwidacje oddziałów, dokonywane po przekształceniu szpitala w spółkę, wynikały głównie z ograniczenia wartości tych kontraktów, np. z uwagi na niskie zainteresowanie pacjentów określonymi usługami.
Przekształcenie szpitali w spółki nie wpłynęło także na dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Czas oczekiwania na świadczenia nadal uzależniony był od wielkości kontraktu z NFZ i mógł wynosić nawet kilka miesięcy. Natomiast w przypadku odpłatnych usług medycznych, pacjentom udzielano świadczeń bezzwłocznie.
NIK pozytywnie ocenia jednak wyraźne oddzielenie czasu przyjęć pacjentów przyjmowanych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego NFZ, od pacjentów „komercyjnych”, uzyskujących świadczenia odpłatne. Tym samym nie potwierdziły się więc obawy dotyczące przepowiadanego w szpitalach-spółkach zjawiska „preferowania pacjentów komercyjnych”, czyli ograniczania dostępu do świadczeń dla pacjentów leczonych ze środków publicznych.
Potrzeby
Przekształcenie SP ZOZ-ów w spółki kapitałowe nie spowodowało zmiany struktury przychodów placówek. Nadal ponad 90% przychodów szpitali pochodziło z kontraktów z NFZ, a jedynie ok. 5% stanowiły przychody z tytułu odpłatnej sprzedaży usług medycznych.
Uzależnienie szpitali-spółek od jednego źródła przychodów, tj. od kontraktów z Funduszem skutkowało tym, że żaden z kontrolowanych szpitali nie wypracował narzędzi, pozwalających na bieżącą analizę lokalnego zapotrzebowania na usługi medyczne. W efekcie to nie rzeczywiste potrzeby mieszkańców ale wartość kontraktu z NFZ wyznaczała zakres usług oferowanych przez szpitale.
Tylko nieliczne szpitale prowadziły jakiekolwiek analizy i to najczęściej na podstawie dostępnych opracowań zewnętrznych lub sprawdzania kolejek oczekujących na udzielenie określonych świadczeń w ramach kontraktów z NFZ. Szersze badanie potrzeb zdrowotnych przeprowadzono jedynie w dwóch szpitalach spośród 20 kontrolowanych (Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii oraz Dolnośląskie Centrum Zdrowia Psychicznego).
NIK wskazuje także jako przykład dobrej praktyki postępowanie Powiatowego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Drezdenku, w którym wpływające skargi i wnioski były analizowane przez zespoły ds. jakości oraz ds. analizy zdarzeń niepożądanych. Wnioski z prac zespołów stanowiły podstawę rekomendacji i zaleceń służących poprawie dbałości o pacjentów Centrum.
Finanse
Przekształcenie szpitali w spółki nie spowodowało istotnej poprawy ich kondycji finansowej. W połowie przekształconych szpitali, które uzyskały dotacje na wsparcie procedury przekształceń i oddłużenie, efekty okazały się krótkotrwałe. Szpitalne spółki, podobnie, jak wcześniej ZOZ-y, nie prowadziły np. dokładnej i precyzyjnej analizy kosztów poszczególnych procedur medycznych. W konsekwencji - nie potrafiły określić, czy świadczenia, których udzieliły były dla nich rentowne, a zarządzający nie mogli wykorzystać tych danych do ewentualnej modyfikacji, czy przebudowy prowadzonej działalności.
NIK zwraca natomiast uwagę Narodowego Funduszu Zdrowia na fakt, że blisko połowa kontrolowanych szpitali (9 z 20) dysponowała specjalistycznym oprogramowaniem komputerowym, tzw. „optymalizatorem”, wskazującym możliwą do wykonania, dodatkową procedurę medyczną, która pozwalała zakwalifikować udzielane pacjentowi świadczenie (test, badanie, zabieg, itp.) do lepiej opłacanej grupy, niezależnie od rzeczywistej, medycznej potrzeby wykonania takiej procedury. NIK ostrzega, że nielegalne nie jest oczywiście samo korzystanie z programu, ale wykonywanie niepotrzebnych procedur, które niosą niepotrzebne ryzyko dla pacjenta.
„Optymalizatory” umożliwiały zwiększenie przychodów szpitala, lecz ich wykorzystanie mogło skutkować szybszym wyczerpywaniem się limitu środków przyznanych przez NFZ i wydłużaniem kolejek osób oczekujących na udzielenie świadczeń. W ocenie NIK wykorzystanie takiego oprogramowania może skutkować nieefektywnym wykorzystaniem środków publicznych na leczenie pacjentów, a nawet prowadzić do ich wyłudzania i powinno być przedmiotem szczególnej uwagi NFZ.
Szacunki
Szacunki Ministerstwa Zdrowia dotyczące liczby samorządów zainteresowanych przekształceniem SP ZOZ-ów w spółki kapitałowe oraz uzyskaniem dotacji z budżetu państwa na wsparcie tego procesu okazały się wysoce nietrafne. W latach 2011 - 2014 (do 30.04) przekształceniami w spółki kapitałowe objęto zaledwie 45 z przewidywanych 500 jednostek (czyli 9 proc.). W tym samym okresie wykorzystano 23,8% środków z rezerwy budżetowej przeznaczonej na wsparcie procesu przekształceń SP ZOZ-ów w spółki kapitałowe.
Ministerstwo nie analizowało przyczyn niskiego zainteresowania środkami dotacji, corocznie natomiast planowało zawyżone kwoty, szacunków dokonując głównie m.in. na podstawie informacji uzyskiwanych telefonicznie od świadczeniodawców.
Wnioski
Uzależnienie finansowe spółek kapitałowych od przychodów z NFZ, a jednocześnie wiążąca się z tym konieczność zawarcia kontraktów po jednostronnie określonych i narzuconych przez Fundusz cenach, powodowały, że znikał bodziec do podejmowania działań poprawiających sytuację ekonomiczną szpitali, polepszających jakość i zakres świadczonych przez nie usług oraz warunków pracy personelu. Nowo powstałe spółki, podobnie jak wcześniej SP ZOZ-y, miały bowiem ograniczone możliwości zmiany profilu działalności oraz pozyskiwania dodatkowych przychodów.
NIK wskazuje, że zmiana formy prawnej podmiotów leczniczych, może przynieść korzyści w sytuacji:
- wprowadzenia przez spółki narzędzi usprawniających zarządzanie, uwzględniających m.in. rozpoznanie lokalnych potrzeb i ocenę rynku usług medycznych,
- dalszej przebudowy przez Ministra Zdrowia systemu ochrony zdrowia i stworzenia mechanizmów realnej konkurencji pomiędzy spółkami
o środki publiczne w oparciu o jakość i efekty świadczonych usług.
