NIK o nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej

NIK zwraca uwagę na duże dysproporcje między obciążeniem pogotowia ratunkowego i szpitalnych oddziałów ratunkowych a obciążeniem placówek nocnej i świątecznej opieki doraźnej, która dziś wykorzystywana jest tylko w części. NIK już wcześniej alarmowała, że spora część osób przyjmowanych na SOR-ach, w ogóle nie powinna tam trafić, bo kwalifikuje się do opieki podstawowej. Najnowszy raport Izby potwierdza tę tezę.

Rozmowa z dyrektorem Departamentu Zdrowia NIK Piotrem Wasilewskim o wynikach kontroli

Nocna i świąteczna opieka zdrowia - rozmowa

Jeśli w szpitalu nie ma opieki nocnej i świątecznej, SOR-y przyjmują średnio 74 pacjentów na dobę. Jeśli jest - przyjmują o połowę mniej: średnio 43 pacjentów. Dzieje się tak, ponieważ przypadki niezagrażające życiu, np. przeziębienia, odsyłane są właśnie do opieki nocnej. Z kolei jeśli w szpitalu z opieką nocną nie ma SOR-u, przyjmuje ona w ciągu doby średnio 54 pacjentów. Jeśli natomiast jest tam jednocześnie i opieka nocna i ratunkowa - opieka nocna przyjmuje średnio 80 osób, czyli niemal o połowę więcej. Wynika to z tego, że pacjenci szukają głównie doraźnej pomocy na oddziałach ratunkowych, skąd - jeśli to możliwe - przekierowywani są do opieki nocnej. Nocna opieka działająca obok SOR-u stanowi więc dla niego naturalne odciążenie.

Problemem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej jest zła organizacja pracy zespołów lekarsko-pielęgniarskich. Może to stwarzać zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. Najpoważniejsze nieprawidłowości w tym zakresie, które powinny zostać jak najszybciej wyeliminowane, to:

• zaniżanie liczby dyżurujących zespołów: w ponad 30 proc. kontrolowanych miejscowości było za mało zespołów dyżurujących - mniej, niż wymagają przepisy, i mniej, niż opłacił NFZ. Kontrolerzy wskazali też placówki, w których takich zespołów nie utworzono w ogóle, a pacjentów - niezgodnie z prawem - przyjmowali lekarze niezgłoszeni jako dyżurujący do NFZ. Pełnili oni w tym samym czasie dyżur np. na oddziałach szpitalnych, jednak udzielanie świadczeń w dwóch miejscach jednocześnie jest niemożliwe, a prawo zabrania udzielania porad przez lekarzy innych niż zgłoszeni przy podpisywaniu kontraktu z NFZ;
• zaniżanie czasu pracy: ponad 20 proc. skontrolowanych świadczeniodawców regularnie skracała zespołom czas dyżurowania i dostępności dla pacjentów (najczęściej o godzinę lub dwie), wyznaczając samowolnie godziny pracy inne niż zapisane w kontraktach, ustawowo gwarantujące pacjentom podstawową opiekę zdrowotną nieprzerwanie przez całą dobę;
• pełnienie dyżurów przez lekarzy w domach, „pod telefonem” zamiast w wyznaczonej do tego placówce, wbrew zarządzeniu Prezesa NFZ, które w żadnym przypadku nie przewiduje możliwości takiej formy dyżurowania;
• niedostosowanie trybu pracy zespołów do potrzeb pacjentów: wyniki kontroli wskazują na znaczne różnice w liczbie pacjentów zgłaszających się do przychodni w dni powszednie (od poniedziałku do piątku w godz. 18.00 do 8.00 dnia następnego) i w dni wolne od pracy (soboty, niedziele i święta w godz. od 8.00 do 8.00 dnia następnego). W dni robocze po poradę zgłaszało się - w zależności od wielkości obszaru zabezpieczenia - przeważnie od 4 do 20 osób, w weekendy - od 30 do nawet 200 osób. W efekcie w dni powszednie zespołów dyżurujących było za dużo w stosunku do faktycznych potrzeb pacjentów, a w dni wolne od pracy -  najczęściej za mało.

Niewłaściwa organizacja wizyt domowych:

• wiele placówek stosuje niczym nieuzasadniony podział pracy na zespół wyjeżdżający (oczekujący) i zespół dyżurujący na miejscu, który powoduje nierównomierne obciążenie pracą na niekorzyść zespołu udzielającego świadczeń w przychodni (90 proc. wszystkich porad lekarskich). Zdarza się, że w efekcie takiego podziału w danej placówce faktycznie przyjmuje mniej lekarzy niż powinno (np. dwóch zamiast czterech), bo część z nich jedynie oczekuje na wyjazd. To z kolei powoduje tworzenie kolejek i niepotrzebne wydłuża czas oczekiwania na przyjęcie pacjentów, którzy zgłosili się do przychodni osobiście;
• część świadczeniodawców zatrudniała podwykonawcówdo udzielania świadczeń w trybie wyjazdowym, co jest dozwolone. Jednak, jak stwierdzili kontrolerzy NIK, w wielu wypadkach zespoły wyjazdowe, wbrew przepisom, dyżurowały nie w określonej placówce, ale w swojej własnej bazie, często daleko poza terenem zabezpieczanym. W efekcie:
  • świadczeniodawca tracił kontrolę nad terminowością i jakością realizacji zlecanych wizyt wyjazdowych,
  • wydłużał się czas oczekiwania pacjentów na wizytę,
  • kontrolę nad harmonogramem i tempem wyjazdów do chorych przejmowali podwykonawcy,
  • w placówce zlecającej wyjazdy do pacjentów przyjmowało mniej lekarzy niż powinno (bo do zespołów formalnie zabezpieczających dyżur wliczani są lekarze z zespołu wyjazdowego).

Wątpliwości kontrolerów w wielu wypadkach wzbudził także skład dyżurujących zespołów lekarsko-pielęgniarskich:

• nie wszystkie zespoły dyżurowały w składzie deklarowanym przez świadczeniodawcę w momencie podpisywania kontraktu. Niektórzy z nich już po uzyskaniu kontraktu zawierali z Funduszem aneksy, w których zmniejszano liczbę faktycznie dyżurujących lekarzy. Zdarzało się także, że zamieniano w ten sposób lekarzy z pożądaną w lecznictwie doraźnym specjalnością, na lekarzy o innej, wątpliwej w tej sytuacji, przydatności np. medycyny nuklearnej;
• szczególnie mocno odczuwalny był w wielu placówkach brak pediatrów lub choćby lekarzy w trakcie tej specjalizacji; zdarzało się, że dyżury pediatryczne pełniono tylko w ściśle określonych godzinach lub nie było ich wcale.

NIK zwraca uwagę, że wszystkie wymienione nieprawidłowości działają na szkodę pacjentów, mogą zagrażać ich bezpieczeństwu, przynoszą świadczeniodawcom nienależny zysk i realną stratę finansową dla NFZ. Świadczą też o braku odpowiedniego nadzoru i kontroli nad wydawanymi pieniędzmi ze strony samego płatnika, czyli Funduszu.

Dlatego NIK wskazuje na konieczność wzmocnienia nadzoru NFZ nad realizacją tego rodzaju świadczeń. Kontrolerzy zwracają przy tym uwagę, że nadzór i kontrola nad jakością wykonania zlecanych i opłacanych świadczeń powinna mieć charakter systemowy, a nie ograniczać się do jednorazowych, doraźnych akcji, np. w związku z medialnymi sygnałami o nieprawidłowościach.

Zdaniem NIK NFZ powinien - w oparciu o wnioski płynące z kontroli i swoje dotychczasowe doświadczenia - rozważyć wprowadzenie rozwiązań, które usprawnią opiekę nad pacjentem:

• organizować nocną i świąteczną opiekę zdrowotną w tej samej placówce, w której funkcjonują szpitalne oddziały ratunkowe. Pozwoli to zrównoważyć pracę opieki nocnej i ratunkowej i odciążyć przeładowane SOR-y (umożliwiając kierowanie pacjentów, którzy nie kwalifikują się do udzielenia świadczeń z zakresu medycyny ratunkowej, do pomocy doraźnej);
• dostosować i zróżnicować liczbę zespołów opieki zdrowotnej, dyżurujących w dni powszednie oraz w dni wolne od pracy, w zależności od rzeczywistych, lokalnych potrzeb pacjentów.

Nocna i świąteczna opieka zdrowotna jest kontynuacją opieki podstawowej (dostępnej tylko w dni robocze). Zapewnia ona pacjentowi pakiet świadczeń podstawowych poza zwyczajowo przyjętymi godzinami roboczymi - zawsze wtedy, kiedy POZ jest niedostępna. Od 1 marca 2011 r. nie obowiązuje już rejonizacja - pacjenci mogą korzystać z opieki nocnej w wybranym przez siebie miejscu.