Debata przyciągnęła posłów, urzędników resortu zdrowia i NFZ, kontrolerów RIO, kadrę menedżerską, samorządowców, dziennikarzy medycznych oraz przedstawicieli świata nauki specjalizujących się w tematyce zarządzania szpitalami.
Punktem wyjścia do dyskusji stały się wstępne wyniki przeprowadzonej przez Izbę kontroli Restrukturyzacji wybranych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej korzystających z pomocy ze środków publicznych. Inspektorzy NIK razem z ekspertami poszukiwali odpowiedzi na pytanie, dlaczego wciąż tyle szpitali samorządowych nie może pozbyć się zadłużenia i wymaga wsparcia finansowego. Mowa o zobowiązaniach liczonych w miliardach złotych.
Czy szpitale mogą funkcjonować bez zadłużania się?
Andrzej Sośnierz, prezes NFZ w latach 2006-2007, zwrócił uwagę, że część szpitali zawsze będzie zadłużona. Przyczyny tego stanu są zróżnicowane i dlatego nie ma prostych i łatwych rozwiązań. Dodatkowo w szpitalach samorządowych funkcjonuje przeświadczenie, że zaciągnięte długi zostaną ostatecznie spłacone przez organ prowadzący. W dodatku lokalny szpital pełni nie tylko rolę medyczną, ale również ekonomiczno-społeczną. To często największy pracodawca w okolicy, co nakłada na osoby nim zarządzające dodatkowe zobowiązania. W tej niejasnej sytuacji najlepiej radzą sobie menedżerowie wykazujący się nie tyle kompetencjami, ile sprytem. Sośnierz wskazał wręcz na mechanizmy prowadzące do celowego zadłużania szpitala, by możliwe było zarabianie na zarządzaniu długiem. Pytanie o powszechność tego procederu pozostaje otwarte.
Agnieszka Pachciarz, szefowa NFZ w latach 2012-2013, uważa z kolei, że minęły już czasy, gdy szpitale były przeświadczone o dopuszczalności zadłużania się. Brak systemowej regulacji podaży usług medycznych doprowadził do zbyt dużej ilości łóżek szpitalnych, a co za tym idzie zjawiska tzw. „nadhospitalizacji”. Z drugiej strony szpitale ratują niedomagania innych podmiotów leczniczych, dlatego leczy się w nich pacjentów, którym mógłby pomoc specjalista w poradni. W tej sytuacji potrzeba profesjonalnego i efektywnego zarządzania, tymczasem wymagania ustawowe stawiane kandydatom na dyrektorów szpitali są zbyt niskie.
W przypadku części kadry menedżerskiej mamy do czynienia z celowym zadłużaniem placówek oraz sprytnymi kalkulacjami, że nastąpi kolejne oddłużenie lub dofinansowanie ze strony samorządowego właściciela, aby zapewnić dalsze funkcjonowanie szpitala. Niekiedy brak działań wynika z niekompetencji, ukrywanej pod pozorem dbałości o dostępność świadczeń zdrowotnych.
Marek Wójcik, ekspert Związku Powiatów Polskich i były Podsekretarz Stanu w MAiC, bronił dyrektorów szpitali, podkreślając, że nie można z nich robić jedynych sprawców zadłużenia. Wymagania zarządcze można oczywiście podnieść i jest na to prosty sposób. Wystarczy postawić kandydatom na dyrektorów wymóg ukończenia studiów związanych z zarządzaniem w służbie zdrowia.
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, Zastępca Przewodniczącego Rady NFZ, wróciła do myśli, że dług jest naturalną cechą sektora ochrony zdrowia. Zawsze będziemy w nim mieli nadwyżkę popytu nad podażą. Nawet najbogatsze kraje borykają się z tym problemem. Gałązka-Sobotka zgodziła się też z Sośnierzem, przyznając, że w systemie ochrony zdrowia funkcjonuje myślenie o finansowej odpowiedzialności podmiotu właścicielskiego, co sprzyja decyzji o zadłużaniu się. Największym problemem w zarządzaniu szpitalami jest jednak brak wizji i strategii państwa dla całego systemu oraz brak mapowania potrzeb w skali kraju. Czy można w takiej sytuacji zarządzać skutecznie pojedynczym podmiotem?
Z zarzutem tym zgodził się Marek Balicki, były minister zdrowia. Brak rozwiązań systemowych sprawia, że zysk jednego szpitala oznacza stratę drugiego. Ewenementem w skali europejskiej jest brak kontroli państwa nad planowaniem zasobów w służbie zdrowia. Nikt tego nie nadzoruje, więc szpitale prowadzą wyścig zbrojeń, który prowadzi z kolei do nadmiaru zasobów w jednych regionach, a niedoboru w innych. Publiczne szpitale zachowują się dziś jak prywatne, myśląc nie kategoriami potrzeb lokalnej społeczności, ale kierując się taryfikatorem narzuconym przez NFZ.
Wojciech Misiąg, radca prezesa NIK, nie zgodził się z tezą, że część szpitali zawsze będzie zadłużona. Postawił pytanie, dlaczego działania naprawcze w przypadku jednych placówek powodują trwałą zmianę, a w przypadku innych nie przynoszą rezultatu? Odpowiedź jest prosta: zadłużeni są ci, którzy chcą być zadłużeni. Problem z długiem szpitali polega na tym, że zawsze zostanie spłacony ze środków publicznych, a zaciąganie zobowiązań w służbie zdrowia jest praktycznie bezkarne. W tym systemie sprytniejsi wygrywają z mniej sprytnymi. Tymczasem przy braku wystarczających środków jedynym rozwiązaniem jest zwiększanie efektywności przy zachowaniu jak najwyższej jakości. To oznacza trudną, ale konieczną drogę restrukturyzacji.
Tezy Misiąga potwierdził swoim doświadczeniem Janusz Atłachowicz. Dlaczego udało mu się poprawić kondycję szpitala w Rawiczu? Mocno wziął sobie do serca dwa hasła reformy: samodzielność i samofinansowanie - i konsekwentnie wprowadzał je w życie. Innymi słowy: nie zadłużał szpitala, bo nie brał takiej ewentualności pod uwagę.
Jak skutecznie wyprowadzić szpital ze spirali długów?
Ludwik Węgrzyn, Prezes Zarządu Związków Powiatów Polskich, przyznaje, że działania naprawcze to działania niepopularne. Mowa przecież o zwolnieniach, zmniejszeniu budżetu i jakimś rodzaju prywatyzacji. To jednak działania konieczne, bo skala dofinansowania szpitali z budżetu samorządów jest kolosalna i staje się przyczyną zadłużenia gmin i powiatów. Marek Wójcik dodaje, że wytyczne płynące z obowiązujących ustaw stawiają samorządowców w trudnej sytuacji. Ustawa o działalności leczniczej nakazuje im pokrywanie długów szpitali, a ustawa o finansach publicznych zabrania zadłużania się ponad stan. Skąd więc wziąć potrzebne pieniądze? - W rezultacie trzeba chyba będzie zwalniać nauczycieli - mówi zrezygnowany Wójcik.
Dr Gałązka-Sobotka podkreśla, że skuteczna restrukturyzacja musi rozpocząć się od audytu. Następnie należy określić cele wprowadzanych zmian, opracować harmonogram procesu i stale monitorować jego postępy. Całość wymaga dyscypliny menedżerskiej, a więc zależy od profesjonalizmu zarządzających szpitalem i komunikacji z personelem. Lekarze zwykle uważają, że przychodzą do pracy leczyć, a nie liczyć. Bez zmiany tej postawy i zaangażowania wszystkich w restrukturyzację - rozumianą jako działanie na rzecz wspólnego dobra personelu i pacjentów - szanse jej powodzenia zmniejszają się.
Z doświadczenia Renaty Jażdż-Zaleskiej, Prezes Zarządu Specjalistycznego Centrum Zarządu w Polanicy-Zdroju, wynika, że audyt jest rzeczą prostą i zwykle zawiera proste wnioski. Trudność polega na ich realizowaniu. Tu rzeczywiście kapitalna okazuje się umiejętność porozumienia z personelem i premiowanie efektywności. Dlaczego warto walczyć o oddłużenie szpitala? Według Jażdż-Zaleskiej szpital zadłużony to szpital stopniowo obniżający jakość swoich usług. Jego dyrektor mniej myśli o pacjentach, a więcej o tym, jak znaleźć pieniądze na spłatę zobowiązań.
Wojciech Misiąg, autor książki o Zarządzaniu środkami publicznymi w polskich szpitalach, zauważa że w przypadku udanej restrukturyzacji zawsze dochodziło do redukcji lub przynajmniej racjonalizacji zatrudnienia. To trudne decyzje, możliwe do podjęcia praktycznie tylko przez osobę, która przychodzi zarządzać szpitalem z zewnątrz, a więc nieuwikłaną w żadne lokalne układy. Radca prezesa NIK uważa też, że pieniądze przekazywane ogólnie na restrukturyzację najczęściej rozpływają się. Lepiej kierować środki na konkretne działania, najlepiej takie, które już są realizowane lub zrealizowane.
Marek Balicki zgadza się z tezą, że gdy mowa o restrukturyzacji, konieczne jest zatrudnienie na stanowisku dyrektora osoby z zewnątrz. Dodaje jednak, że szpital to niezwykle złożone przedsiębiorstwo, w którym nie sprawdza się podejście czysto technokratyczne. Tę instytucję trzeba rozumieć. Zarządzający nim człowiek może być z zewnątrz, ale mentalnie musi być częścią środowiska.
Czarne chmury nad służbą zdrowia?
Eksperci podjęli też temat zagrożeń, jakie mogą pojawić się w najbliższych latach dla podmiotów leczniczych. Marek Wójcik wyliczał, że same podwyżki dla pielęgniarek oraz skutki podniesienia stopy wolnej od podatku do 8 tys. zł spowodują, iż w budżecie NFZ zabraknie ok. 2 mld zł. W sytuacji zwiększonego niedoboru środków szpitale samorządowe będą w najtrudniejszej pozycji. To relatywnie małe instytucje z niewielką siłą negocjacyjną.
Inne ryzyko związane jest niedoborami kadrowymi i tym, jak próbują sobie z nimi radzić szpitale. Dr hab. Monika Urbaniak wyjaśnia, że przy olbrzymich trudnościach z kadrowym obsadzeniem oddziałów, praktycznym rozwiązaniem okazał się mieszany system zatrudnienia. Jednak ZUS już zakwestionował te konstrukcje, często bowiem dochodziło do przypadków gdy ten sam lekarz zatrudniony był w szpitalu na dwóch różnych umowach.
Andrzej Sośnierz nie ma wątpliwości, że brak specjalistów na rynku ma związek ze zbyt wysokimi wymaganiami Ministerstwa Zdrowia względem szpitali. - Na rynku brakuje lekarzy, a my dodatkowo podnosimy ich wymaganą liczbę w placówkach. Te wymogi muszą być poluzowane - uważa Sośnierz. Więcej specjalistów na rynku to także niższe pensje lekarzy. Zaoszczędzone w ten sposób środki można przeznaczyć na wynagrodzenia dla pielęgniarek. - To absurdalne, że obecnie wymogi kadrowe są identyczne dla wszystkich szpitali, niezależnie od ich wielkości i świadczonych usług - denerwuje się były szef NFZ.
Nieskuteczny nadzór
Eksperci podjęli też temat nadzoru samorządów nad szpitalami. Jak jest jego rola i zakres? Grażyna Wróblewska, Przewodnicząca Krajowej Rady Regionalnych Izb Obrachunkowych, zwróciła uwagę na brak jasnych kryteriów - nie jest pewne, co i jak samorząd może w szpitalu kontrolować. Sytuację samorządów dodatkowo komplikuje fakt, że nie mają skutecznego środka zniechęcającego szpital do zadłużania się. Z kolei wymagana od szpitali sprawozdawczość jest więcej niż niewystarczająca - w tych warunkach trudno mówić o skutecznym nadzorze.
Kontrola Restrukturyzacji wybranych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej korzystających z pomocy ze środków publicznych przeprowadzona została od września do grudnia 2015 roku. W kontroli koordynowanej przez opolską NIK uczestniczyły także delegatury w Gdańsku, Krakowie i Wrocławiu. Inspektorzy zbadali sytuację ośmiu szpitali oraz ośmiu prowadzących je samorządów. Pełny raport w tej sprawie zostanie przekazany Sejmowi i opinii publicznej wkrótce po opracowaniu. Znajdą się w nim także wnioski i uwagi ekspertów ze zorganizowanej przez Izbę debaty.
